全国医保飞检启动，彻查医院

全国医保飞检正式启动，黑龙江打响第一枪。

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近日，国家医保基金飞行检查黑龙江启动会在哈尔滨召开，这标志着2022年度全国医保基金飞行检查正式启动。

本组飞行检查将持续10天左右，将对2家医疗机构中纳入医保基金支付范围的血液透析治疗、高值医用耗材（骨科、心内科）使用等情况开展检查，对通过伪造医学文书、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金的行为进行严厉打击。

至于全国飞检的具体安排，5月27日，国家医保局等四部门联合发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，首次明确飞检的检查对象、内容和人员组成。这也是此次黑龙江飞检的指导文件。

2022年全国医保飞检的范围除了在血液透析治疗、高值医用耗材这类骗保集中区域，还包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

针对医保经办机构检查。包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

今年5月，国家医保局发布的《2021年度医保基金飞行检查情况公告》显示，在去年的飞行检查中，被检查的68家定点医疗机构，50家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目问题，涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%；

54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额9794万元，占涉嫌违法违规总金额的19.5%。

2022年已过半，余下30个省市地区的飞检也将提上日程。

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数字化加持，违法问题无所遁形

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过去，有关医疗项目的合理性由于涉及专业知识，具有一定的门槛，医疗机构拥有极大的话语权，非医疗背景的人士较难发现，这容易导致漏查的情况。

然而，相关部门显然也认识到这方面问题，因此不断地加强将专业人士纳入调查组，并借助数字化手段，让医疗领域的违规行为无所遁形。

大数据开始越来越多的运用到医保飞检。

根据《2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，检查人员除了来自医保局、财政、卫健委、中医药等部门外，还将第三方机构的医疗、医药、财务、信息等专业人员囊括在内，负责数据筛查分析等工作。

同行更懂同行，也更能发现医疗机构隐藏的猫腻。

在飞检前，全体检查人员需要学习熟悉当地医保政策，并就执法程序、检查重点、职责分工、工作纪律等进行培训，确保检查标准化、规范化、精细化；结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。

北京君都律师事务所生命科学与健康医疗法律部主任、凯盛咨询生命科学与健康医疗专家咨询顾问张文波认为，数字化正助推反腐。

基于检查技术的进步，政府机关查处各类问题的难度降低。同时，飞检制度的完善，使得过去更多隐秘的利益链得以曝光。

医保飞检是对合规药械企业的保护

值得注意的是，药品和医用耗材购销存管理情况、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为，与药企密切相关。

此前，被曝光出来的医院串换项目，背后涉及药械企业。

2021年9月，郑州六院“套标”骗保事件曝光，据丁香园报道，“套标”可能与商业贿赂有关。医生对供应商索要40%的回扣，供应商表示，高达40%的回扣只能通过“套标”实现。就这样，经销商卖出了产品，骨科医生拿到了回扣，装备科医生拿到了分成，而那位器械代理商，正是郑州六院事件的共同举报人之一。

曾有三甲医院骨科主任告诉赛柏蓝，“套标”涉及的流程较多，招标采购有政府、生产厂家、中间经销商参与，终端有医院和医生参与，单个医生无法操作。

过去几起大医院“套标”骗保案或是由于企业举报而被爆出。

但今后，飞检时期医保部门将重点调查医院是否存在“套标”问题，更多潜在的“套标”将会被挖出。企业与医院之间存在千丝万缕的联系，严查医院“套标”，其实也是在斩断企业与医院的灰色链条。

有关医疗检查的政策越来越严厉，企业的日子普遍不好过。

对一些合规药企来说，腐败、商业贿赂、骗保是红线，因为如果涉及的主体为企业本身，或涉及到刑事犯罪。

“我觉得医疗行政监管的措施不像过去，现在数据越来越透明，通过穿透式的执法，使得企业的违法成本加大”，张文波说。

与招采”拉黑”形成组合拳的是，飞检严查公立医院违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品。

随着多部门的飞检、巡查，不合规药企的违法成本越来越高。

来源：赛柏蓝